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標  題
腹腔鏡手術(Laparoscopic Operation)
張貼日期
2013-10-30
張貼單位
婦產科
內  容

腹腔鏡手術(Laparoscopic Operation)
腹腔鏡子宮全切除術簡介
腹腔鏡手術在子宮外孕之處理簡介
腹腔鏡手術在婦癌上的應用
腹腔鏡的合併症與處理原則
概論
(1) 前言:腹腔鏡之臨床應用,已有數十年歷史。傳統腹腔鏡主要是做為診斷用途及簡單的小手術。隨著科技的進步,電視攝影及纖維光學系統應用於腹腔鏡上,手術者不用再以眼就管,以管窺肚彎腰駝背地遷就腹腔鏡的視野,而能輕鬆的在電視螢幕上看到骨盆腔中各個角落的情形,進而可以施行各種骨盆腔手術,使腹腔鏡成為現代婦科手術的最新利器。
(2) 優缺點 :
A. 優點:
a. 傷口小
b. 失血量少
c. 住院時間短
B. 缺點:
a. 手術時間長
b. 需要熟練之技術與優良之設備
c. 並非適用於所有病例
(3) 適應症:
A. 良性婦科腫瘤的切除.
B. 子宮外孕之治療.
C. 卵巢囊腫之治療.
D. 骨盆內黏連剝離.
E. 子宮內膜異位症燒灼治療.
F. 輸卵管結紮.
(4) 禁忌症:
A. 惡性腫瘤.
B. 腫瘤太大, 妨礙腹腔鏡的視野.
C. 嚴重的腹內黏連.
D. 心肺功能不佳, 不適於全身麻醉者.
(5) 術前準備及術後護理:
A. 禁食八小時以上,並在前晚及手術當日排空腸管.
B. 其他術前準備與婦科手術同.
C. 需加上清洗肚臍之醫囑.
D. 術後禁食
E. 靜脈輸液及尿管可於病人正常飲食後停止.
F. 一般情形下不須做排氣處理.
G. 可使用口服抗生素及止痛藥.
H. 大多數病人可於術後第二或第三天出院, 傷口毋須拆線而可預約一週後回門診檢查傷口.
(6) 合併症 :
a. 腸穿孔
b. 血管, 大動脈穿孔出血.
c. 充氣過多造成腹壓過高及下腔大靜脈壓迫.
d. 骨盆腔發炎.
e. 臟器受損.
腹腔鏡子宮全切除術簡介
我們依手術的程度將腹腔鏡子宮全切除術簡單的分成兩種,一種稱為在腹腔鏡協助下的陰道子宮切除術(Laparoscopic Assisted Vaginal Hysterectomy(LAVH)),另一種稱為全腹腔鏡子宮切除術 (Hysterectomy Completely via Laparoscopy)或稱為Laparoscopic Total Hysterectomy (LTH)),這兩種的差異在於前者只將子宮上方的血管、韌帶或粘黏切開,而後者則利用腹腔鏡將所有子宮的支持韌帶及血管切開,基本上兩者相同的都是經由陰道拿出子宮來完成此項手術。
基本器械:基本上,腹腔鏡子宮切除術所需要的器械與一般手術用腹腔鏡的器械是一樣的,包括:
(1) 腹腔鏡(Telescope):目前本科用0°直硬式的5mmscope。(2) 光源(light source)及影像系統(Video system)
(3) 充氣機(Insufflator):如達到每分鐘12-15公升CO2灌氣量,則足以應付吸出CO2及Laser產煙時抽煙的耗損。
(4) 沖吸系統(Aquadissector): 這是腹腔鏡手術時不可或缺的工具,這是具有suction, irrigator, dissector 作用的器械,它是利用壓縮液體,造成水壓,造成「水刀」的效果。使一些不具彈性之組織因而切開 ,同時由於水的張力,使最不具阻力的plane 因而打開 ,加上水的清除血塊作用,使得開刀時的plane清楚且不易出血。
(5) 電燒(electrosurgery)及超音波刀系統, 組織凝集系統(Ligasure systems)
手術步驟:各家學說不一,有些人主張先由分離輸尿管開始 ,有些人從Infundibulopelvic ligament 開始 ,亦可由切開子宮圓韌帶開始,接著打開闊韌帶(Broad ligament)。而後處理 Infundibulopelvic ligament或卵巢韌帶 (視是否切除卵巢、輸卵管而定) ,接著處理子宮旁的組織,一直到子宮動脈為止,此時我們可以很容易的在子宮動脈的外側找到輸尿管,俟輸尿管及子宮動脈,清楚確認後,將子宮動脈利用雙極電燒止血後切開,接著將部份的 UteroSacralligament 切開後,利用電刀將前後穹隆(Ant/post cul-de-sac) 打開。
此時可將腹腔鏡的設備暫時關閉,改由陰道手術。由於前後穹隆已切開,因此只要將剩餘的Utero-Sacral ligament 及cardinal ligament 做縫合切開,就可將子宮從陰道拿出。最後將陰道縫合,並再度使用腹腔鏡檢查腹腔內的情況,在沒有腹內出血的情況下,拔出所有的腹腔鏡設備。
腹腔鏡手術在子宮外孕之處理簡介
(1) 輸卵管切口術:大部份之輸卵管之壺腹部子宮外孕,可以切口術達到治療效果。輸卵管切開可應用電刀、雷射、剪刀或刀片等,切開的部位在妊娠之最膨脹處 ,傷口約在1-2公分,妊娠囊很容易經擠壓或鑷子鉗出,著床處儘可沖洗乾淨,切開之傷口可予以縫合或任由其自然癒合,視情況而定。
(2) 輸卵管切除術:當輸卵管妊娠已把輸卵管破壞而無可修復或病患考慮結紮時,部份或全部輸卵管近端處,由腹腔鏡用電燒及長剪把全部輸卵管切除後,由 5mm 切口處拉出。
腹腔鏡手術在婦癌上的應用
腹腔鏡手術在婦癌上的應用主要為
(1)
A. 手術分期 (staging)-其中尤以腹腔鏡下淋巴摘除(laparoscopic lymphadenectomy)最有用,現在對子宮內膜癌及早期的卵巢癌則可施行腹腔鏡下淋巴摘除併經陰道子宮切除(LAVH-laparoscopically assisted vaginal hystertectomy)。
B. 現有人做腹腔鏡下經陰道子宮根除術(LARVH-laparoscopically assisted radical vaginal hysterectomy),主要用於子宮頸癌的治療,但因耗時過久及顧慮子宮旁組織(Parametrium)不易拿乾淨,故尚未變成標準化的治療方式。
C. 腹腔鏡下卵巢移位,主要用於須接受骨盆放射線照射治療的年輕女性,以期避開放射線,保留卵巢的功能。
D. 卵巢癌丙患治療後的評估- Second look operation
(2) 腹腔鏡手術應用於婦癌的限制:
A. 須相當熟練的主刀醫師。
B. 耗時甚久,癌症患者大多中年以上,長時間的麻醉是否合適。
C. 卵巢癌等的全腹腔探查仍有限制。
D. 惡性腫瘤的擴散(可放在特製袋子內弄碎再取出)。
腹腔鏡的合併症與處理原則
腹腔鏡手術因先天的限制或操作不當會引起致命的血管裂傷或腸子的傷害,這是大家所熟知的。美國普查婦科醫師的結果,至少有四分之一的被調查者表示至少有一次以上的合併症。因此施術的醫師必須很小心且熟知各種併發症的避免方式。
(1) 血管的損傷
A. 大血管(主動脈、腸股動脈)的損傷需要馬上開腹,致命的病例常因出血到後腹腔而未被當場發現,其原因為腹腔鏡中腹腔充滿 CO2,病人頭垂仰臥位(Trendelenburg's position)靜脈壓減少,後腹腔血腫形成,而且填塞了大血管的損傷。一旦手術後CO2 溢出,腹壓恢復時則會大量出血而休克。避免這個致命的合併症,手術開始及末了要檢視大血管。如有血腫應用剪刀或Laser 打開清除。如血腫太大或出血不止應馬上剖腹探查。
其次在檢查中如發現損傷部位之腹膜是圓而小的傷口係 Veress needle 引起可以觀察2天再決定進一步處理,而三角形的傷口係Trocar 引起,應馬上開腹修補。
B. 上腹血管:腹壁深動脈、靜脈可直接由腹腔鏡看到它與臍帶相通的小血管。腹壁深動脈及靜脈通常在腹股溝外,腸股動脈轉變成股動脈外分支出來。每位病人在做腹腔鏡可以直接由光源透視出來。第2 穿刺孔是否出血可以轉動穿刺套管360度查出出血點並給予縫合。亦可用雙極電燒並分離血管直接止血。血腫可以切開引流找出血的血管, 或導尿管放入腹腔, 前端氣球充水回抽壓迫傷口止血。
(2) 臟器損傷:
A. 胃:如有穿刺套管造成胃損傷應給予〝purse-string〞或 figure-eight縫合。
B. 大腸:如係 Veress needle 穿破,不必開腹,術後仔細觀察2天。如氣體充入腸道而腹腔的氣體會有惡臭時,大多係腸粘到腹壁時 Trocar 經過而穿破 。最重要的是早期發現,如發現腸破孔時,則應馬上剖腹探查,截腸修補。如非大腸損傷,則Trocar不必急於取出而可留置,直到分離出受傷腸道,截斷後再縫合。未被發覺的腸損傷 ,如係Veress needle、trocar 或電燒所傷,一般1-2 天內會有症狀出現,但也有 4-11 天才出現者。
C. 小腸:小腸穿孔通常由Veress needle引起而不知覺。如發覺可用4-0絲線縫合。
D. 直腸結腸:在做子宮內膜異位手術,常有直腸結腸損傷,這時以 4-0 silk雙層縫合,把受傷的腸子拉出腹腔外,縫合後,由肛門灌 30ml 優碘入直腸檢查是否有破洞。如係上段結腸破洞,依大便洩出量,決定剖腹修補或腸造口。一般修補後再沖洗引流便可以。
E. 膀胱:一般膀胱受傷時,尿袋會充氣而漲破。亦可於手術後將膀胱灌水再用腹腔鏡檢視,早期發現並縫合。
F. 輸尿管 :腹腔鏡手術如傷及輸尿管,術後病人如有厲害腰痛, 應早點做IVP檢查。電燒傷及尿道會引起狹窄, 應用stint留置 1-3個月。手術中懷疑有損傷時,可打5 c.c lndigo carmine 於輸尿管應可發現傷口。
(3) 其他合併症:
A. 腹部疝氣
B. 發炎症
C. 水過量:肺水腫
D. 皮下氣腫與水腫