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標  題
間質性膀胱炎病患骨盆底肌肉的再教育
張貼日期
2014-09-16
張貼單位
泌尿科
內  容

骨盆腔就是由許多骨頭加上肌肉所構成的空間,裡面有很多器官包括膀胱、子宮、卵巢、直腸…等。間質性膀胱炎就是膀胱出了問題,而膀胱出了問題後,會影響整個骨盆底肌肉,因此有些病人就會產生一些疼痛,而疼痛的問題除了膀胱本身造成外,骨盆的肌肉也會造成疼痛。目前對於間質性膀胱炎的治療大致可分兩方面,即膀胱本身及骨盆底肌肉的再教育。

膀胱病變的治療在其它已有討論,本文主要討論後者,有關間質性膀胱炎的病理機轉,目前觀念認為主要是膀胱黏膜出了問題,膀胱黏膜出了問題後,尿液裡面一些有毒的物質會滲出膀胱外面來,因而引起骨盆腔肌肉的收縮,時間久了之後,會造成骨盆腔肌肉痙攣;痙攣之後,骨盆腔就會很緊,而在這種情況下,會有一些症狀的出現,如:陰道酸痛及陰道漲痛、會陰酸痛、下腹部不舒服及背部疼痛,這些症狀主要是因為骨盆腔肌肉痙攣所引起的。為什麼有這種想法呢?主要是因為我們發現治療間質性膀胱炎病人,症狀好了之後,其下腹部或背痛現象也就消失了。所以除了從膀胱進行治療外,也要從骨盆腔的肌肉進行治療。

骨盆腔功能失調可分「低張力性」與「高張力性」。「低張力型」即指骨盆腔的神經肌肉較無力,所以在臨床上會發現骨盆腔的器官(如尿道、膀胱、直腸、子宮)有脫垂現象,時間一久了就會有尿失禁;或者有些人年紀大了,陰道黏膜萎縮,骨盆肌肉無力,可從陰道口看到膀胱突出,稱為「膀胱脫垂」;此種現在我們稱為「低張力型的失調」,一般來講是因為該肌肉的神經受到影響產生退化的情形。另一種「高張力型」是因為神經活動過強所造成的,這種情形最常見的是「膀胱過動症」或是「間質性膀胱炎」,而此種類型的病人,其出現的症狀有排尿異常、頻尿、小便困難、性交疼痛、陰道痙攣現象,要治療高張力型骨盆腔功能失調方法和低張力型是不同。要如何做呢?我們需透過幾個技巧來做該復健;其一是透過「肌肉再教育」就是要透過行為療法,其二是有些人透過行為療法也無法達到效果,因此就必須透過「骨盆腔肌肉運動」來進行。譬如:生理迴饋或電刺激。我們知道女孩子的膀胱與子宮附近都有許多神經控制肌肉,周圍的肌肉如果沒有力量的話,則膀胱、子宮與腸子便會垂下來,這就是「低張力型」。

如果這些肌肉很緊的話,就會造成肌肉的緊張及肌肉神經的問題,即會產生我們之前所說的一些症狀,而治療就是要根據這些來症狀來處理肌肉的異常。但是如果僅靠這種治療骨盆腔肌肉是否可以治癒「間質性膀胱炎」呢?我們知道「間質性膀胱炎」問題是出在膀胱,必須針對膀胱來對症下藥,復健的主要目的是要讓肌肉神經不會那麼緊,這樣才不會再去影響膀胱本身的功能,所以是一體兩面的,如果要治療效果較有效的話,最好是兩者一起治療。

小便的動作看似簡單,但事實上並不如此,當膀胱裡面有尿時,膀胱壁上有許多神經的接受器,會把訊息傳送到中樞神經大腦及脊髓去,該神經傳到脊髓時,會有反射的動作回來,而它可以控制小便,不致於尿出來。等尿量到達一個限度時,再通知大腦,此時膀胱肌肉收縮、括約肌放鬆,因此就可以進行小便動作了。而那些有問題的病人,主要是因為他們的接受器出了問題,因此膀胱及骨盆腔肌肉神經無法在正確時間做該作的動作。

要如何施行膀胱及骨盆腔的復健呢?第一個是「行為療法」,其中有幾個方向是我們必須做的,一開始我們要改善飲食,而改飲食的目的,主要是避免酸性食物、含鉀的食物(如香蕉、橘子),因為這類的食物會刺激膀胱神經肌肉,因此飲食控制是非常重要的。其二,定時排尿,一開始是固定每隔一段時間排尿一次,這是要長期做的,需要有耐心;其三要作膀胱的訓練,此目的主要是加強大腦皮質對下泌尿道的控制。

小便是需要靠腦部控制;國外已有很先進的方法利用MRI(磁振造影)來研究大腦皮質和膀胱功能的關係。他們發現間質性膀胱炎的患者大腦皮質可能有問題,透過膀胱訓練可以加強大腦皮質對下泌尿道的控制,此種可能目前還在研究階段。膀胱訓練已有人做過研究,對尿失禁的病人,有50%的病人會有效果。對於「膀胱過動症」或「間質性膀胱炎」的病人,則需要很長的一段時間來訓練,膀胱訓練的原則是每次都要多忍個十分鐘,持續一個月能達到目標,再將時間延長為20分;而主要目標是能達到每2到3個小時排尿一次,美國的Dr. Parson及心理治療師所做的研究顯示有71%的病人中,有50%的改善效果,效果算不錯。目前在這方面的資料不多,因為病人常常會半途而廢,無法持續訓練,這種現象不止台灣如此,美國在此方面的資料也是很少。

膀胱訓練如果不行的話,就必須藉由外來的方法,如骨盆底肌肉的運動或是生理迴饋,在1993年時,有人利用提肛肌的訓練,每週一次累積做六週,每次做30至40分鐘,而追蹤到十五個月時仍然有不錯效果。此方法主要的目的是要讓肌肉,該收縮時即收縮,該放鬆時即放鬆,也就是有意識的收縮放鬆。而不要有痙攣的惡性循環,我們知道骨盆腔的肌肉看不到也摸不到,因此就需要透過「生理迴饋」的儀器來訓練。另一種為「電刺激」,電刺激的作用是利用微量的電流來刺激肌肉造成疲勞,疲勞之後就不會有收縮或痙攣,雖然理論很簡單。但在臨床上卻無法完全照我們所想的理論實現,因為神經是一種很複雜的東西,所以每個人做出的效果也不同。

在骨盆腔功能復健過程中,我們也會開些藥物,讓病人服用,主要的目的使肌肉能鬆弛及達到止痛、鎮靜作用。病人吃了之後,會有頭暈現象或嗜睡,這種反應不必驚慌,服藥時間一久,此現象自然會慢慢消失。有些病人會覺得自己沒有焦慮,為何要服用鎮定劑呢?其實此藥物只有輕微鎮靜作用,主要是針對骨骼肌肉的鬆弛作用,因為骨盆底肌肉主要為骨骼肌肉,所以效果應該不錯,如果我們能合併藥物及電刺激,效果會更好。

總括而言,骨盆底肌肉運動是針對骨盆腔功能失調(如間質性膀胱炎)的保守療法,透過行為療法加上生理迴饋或電刺激,讓骨盆底肌肉能回復正常,能隨意志控制,此種療法需要病人高配合度及專業人員的耐心才能達到最佳療效,但是安全性高,幾乎無任何副作用,值得病人嘗試。